bombom otorhinolaryngology
병원소개
이용 절차 안내
증명서 · 서류 발급 시 구비서류 안내
신청인 | 구비서류 | 비고 |
---|---|---|
환자 본인 | · 환자 본인의 신분증 | 만 17세 미만 주민등록 미발급자 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 |
환자의 친족 (환자의 배우자/환자의 직계 존·비속/배우자의 직계존속) | · 환자의 신분증(17세 이상인 경우) · 대리인 신분증 · 환자가 자필 서명한 동의서 · 친족 확인가능 서류(예, 가족관계증명서) | 만14세 미만 환자의 직계 존속 대리인의 신분증, 가족관계증명서 |
친족이 아닐 경우 (형재·자매/보험사직원/ 자부/사위 등) | · 환자의 신분증 · 대리인 신분증 · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자가 자필 서명한 위임장 | 만14세 미만의 경우 부모/ 법정대리인이 지정하는 대리인 1. 대리인의 신분증 2. 부모/법정대리인의 신분증의 신분증 3. 부모/법정대리인을 증명 가능한 서류 (예, 가족관계증명서) 4. 부모/법정대리인이 자필 서명한 동의서 5. 부모/법정대리인이 자필 서명한 위임장 |
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※ 환자의 친족(환자의 배우자/환자의 직계존속/배우자의 직계존속/환자의 직계 존·비속))이 없는 경우 환자의 형제·자매가 신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른
대리인을 선임할 수 있습니다.
※ 환자가 복대리인 선임 시 친족 또는 대리인이 동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시하여 다른 대리인에게 위임할 수 있습니다.
동의서 및 위임장 다운로드
· 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
· 진료기록 열람 및 사본발급 위임장
· 처방전 대리 수령 신청서
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환자 본인 | ·환자 본인의 신분증 | 만 17세 미만 주민등록 미발급자 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 |
환자의 친족 (환자의 배우자/환자의 직계 존·비속/배우자의 직계존속) | ·환자의 신분증 (17세 이상인 경우) ·대리인 신분증 ·환자가 자필 서명한 동의서 ·친족 확인가능 서류 (예, 가족관계증명서) | 만14세 미만 환자의 직계 존속 대리인의 신분증, 가족관계증명서 |
친족이 아닐 경우 (형재·자매/ 보험사직원/ 자부/사위 등) | ·환자의 신분증 ·대리인 신분증 ·환자가 자필 서명한 동의서 ·환자가 자필 서명한 위임장 | 만14세 미만의 경우 부모/ 법정대리인이 지정하는 대리인 1. 대리인의 신분증 2. 부모/법정대리인의 신분증의 신분증 3. 부모/법정대리인을 증명 가능한 서류 (예, 가족관계증명서) 4. 부모/법정대리인이 자필 서명한 동의서 5. 부모/법정대리인이 자필 서명한 위임장 |
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※ 환자의 친족(환자의 배우자/환자의 직계존속/배우자의 직계존속/환자의
직계 존·비속)이 없는 경우 환자의 형제·자매가 신청할 수 있으며,
신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
※ 환자가 복대리인 선임 시 친족 또는 대리인이 동의서에 복대리인 선임을
허용한다는 문구 명시하여 다른 대리인에게 위임할 수 있습니다.
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·처방전 대리 수령 신청서